Praktisk indfaldsvinkel til  væskebehandling

Artiklen herunder er meget lang. Ønsker du at hente den og printe den, kan du gøre det her. Hent artikel og væskeskema i PDF.

Baggrund og inddeling

Første kliniske undersøgelse

Det ville være dejligt, hvis man ved den første kliniske undersøgelse altid kunne skelne mellem de simple patienter, der retter sig ved ”en gang væske”, og de komplicerede patienter, der kræver en større udredning og tæt monitorering af deres behandling.
 Dette er jo desværre ikke tilfældet, derfor er det vores erfaring, at det er vigtigt at få startet rigtigt.
Væsketerapi påvirker resultaterne af patientens laboratorieprøver ligesom al anden terapi, og vil vi vide, hvorfor en behandling (evt.) virker, må vi udtage vores materiale inden behandlingen.

Inden iværksætning

Inden iværksætning af væsketerapi er det vigtigt at vurdere og notere graden af patientens dehydrering og diurese, samt tilstedeværelsen af evt. hypovolæmi, anæmi og kredsløbsinsufficiens. Blod og urinprøver udtages INDEN væsketerapien,  for at have en reel chance for at måle  hæmokoncentrationen, syrebase-, elektrolyt- og protein-status. Disse ”O-værdier” er uundværlige i den senere monitorering og diagnostik af de komplicerede patienter.
Et eksempel:
Findes der en lav urin- vf samtidig med at patienten er klinisk dehydreret, er det mest sandsynlige et alvorligt nyreproblem eller en forstyrrelse i det antidiuretiske system.  Denne vigtige prognostiske information fraskriver man sig ved at give væske før man har en urinprøve!

Kategorisering af patienten og mulige behandlinger
Den akutte patient, som man ønsker at væskebehandle, kan lide af:

-Mangel på ilt
    ( erytrocyter- volumen- kredsløb-luftveje)
-Mangel på vand - manglende indtag- øget udskillelse (hormonelt, nyreproblem, diarre/vomitus)  
-Elektrolytforstyrrelser - manglende indtag, øget eller nedsat  udskillelse  ( hormonelt, nyreproblem, vomitus)
-Mangel på proteiner tab, manglende indtag / metaboliske  forstyrrelser (lever, nyrer, tarm)
-Mangel på koagulationsfaktorer.

Væskebehandlingen kan bestå af: 
1:Krystalloider  (Iso , hypo eller hypertonisk.)    
    NaCl 0,9%
    NaCl  2,9 %
    NaCl 10 %   
                      Ringer Chlorid 0,9%  (let acidotisk)
    Ringer acetat / laktat  (let alkalotisk/buffer + K og Ca)
    K-Na-Glukose  (let hypotonisk )
2: Volumenekspanderer
    Hydroxyethylstivelse  (Voluven 6%)
                      Hypertonisk NaCl
                      Oxyglobin, plasma, fuldblod

3: Ilt (bæring)
    Fuldblod
    Oxyglobin

4: Selektive elektrolytter
    K+
    Ca+
    Phosfor

5: Glukose
    Isotonisk 5 % ( let hypotonisk )
    Hypertonisk 50 %

6: Na-bicarbonat

7: Koagulationsfaktorer
    Frisk frossen plasma
    Fuldblod
    Trombocytter

8: Proteiner:
    Frisk frossen plasma
    Fuldblod
    
Metoder til vurdering af patienten.
Patientens vurderes mht.
 - hydreringsgrad (hudturgor, slimhinder)
- diurese ( blærens str., anamnese mm)
- hypovolæmi (blodtryk, temp, kapillærfyldningstid, kredsløb, .mm)
- vævets iltningsgrad. (slimhinder, kredsløb mm)

Laboratorieanalyser i form af fuld hæmatologi, klinisk kemi, syre-baseforhold og urinundersøgelse bør foreligge for at man kan lokalisere patientens problem.
Med hensyn til valg af infusionsmedicin i det akutte tilfælde fokuseres specielt på urinvægtfylde, PCV, Tp (totalprotein) ,  (albumin), BUN, Glu, Na, K, Cl og Ca samt BE (base exess).  


Syre-base forstyrrelser.
Acidose og alkalose er ikke et primært problem, men opstår som et forhold der kan måles i blodet, når kroppens kompensatoriske mekanismer ikke er tilstrækkelige.
Under normale forhold er pH i blodet  ca  7,4 som udtryk for  40 neq H+ ioner/L . Blodet indeholder en bufferkapacitet på ca 24 meq HCO3- salte/L, der kan neutralisere svingninger i syreproduktionen.  Kroppen er underlagt de fysiske love om elektroneutralitet, massers bevægelighed, og Hendersons ligevægten, derfor bliver elektrolytterne medaktører i syre-base forholdene.  Ligedan påvirker proteinstatus balancen, og her indgår specielt albumin som en svag syre.
Metabolismen medfører en konstant syreproduktion, som kroppen skiller sig af med, via lungerne som CO2, og via nyrerne som ammoniak (efter nøje regulerede forhold). De fleste syrebaseforstyrrelser viser sig som en ”mixed disorder”,  idet lungerne vil forsøge at kompensere for en metabolisk acidose ved at udskille mere CO2, og nyrerne vil forsøge at udskille mere ammoniak  ved en respiratorisk acidose , og omvendt ved en alkalose.  
Syrebaseforhold vurderes typisk ved pH, HCO3 / Total CO2, P CO2,  BE  samt ionerne ( primært Na, Cl, K) i blodet.
En syrebase blodprøve skal tages fra en perifer arterie, men i praksis har vi erfaring for at prøver fra en perifer vene med et tilfredsstillende flow, giver et repræsentativt svar.

Stofskifteprocesserne foregår intracellulært og blodet fungerer overvejende som et transportsystem. Fra blodbanen udtager vi en lille prøve, som kun repræsenterer et øjeblik, og denne prøve bliver håndteret og udsat for atmosfærisk ilt. Derfor må vi være forberedt på evt fejl, og altid sammenholde syre-base værdier med de øvrige blodprøvesvar og dyrets tilstand.

Hypovolæmi – ilt mangel – koagulopathi.
Hypovolæmi bør imødegås, især hvis der er fare for insufficient tilførsel af ilt til vævet. Den perifere blodgennemstrømning vurderes bedst på kapillærfyldningstiden og slimhinderens farve og hjerteaktionen . Mere viden om blodcirkulationen fås ved en  blodtryksmåling samt EKG og ultralydsscanning. Krystalloider medfører et kortvarigt øget intravasculært volumen og hermed bedre blod perfusion, men efter ½ time er 75-80 % af den tilførte mængde diffunderet ekstravaskulært.  Hypertonisk NaCl derimod, virker på kort sigt som en volumenekspander, idet der for hver ml indgivet trækkes 7-10ml fra det ekstravasculære rum til blodbanen.  Det diffunderer dog hurtigt ekstravasculært igen.
   

Elektrolytter
Elektrolytterne fungerer i et samspil, hvorfor de ikke  kan vurderes hver for sig.
Nogle forstyrrelser kan være akutte og livstruende. F.eks er hyperkaliæmi hjertetoksisk,  hypofosfatæmi kan medføre hæmolyse, hypochloræmi og hyponatriæmi giver syrebase forstyrrelser, hypocalcæmi giver  neuromuskulære problemer osv. .( Andre elektrolytforstyrrelser giver mere kroniske problemer. )
Ved vurdering af serum elektrolyt koncentrationen, skal man være meget opmærksom på at ionerne er flygtige, og at feks. fosfors funktion er afhængige af i hvilken form (ionbindinger) den forekommer. Nogle ioner findes overvejende ekstravaskulært andre overvejende  intracellulært, derfor er der muligheder  for fejlmålinger/ og tolkninger.  
(Feks. kan en høj serum K skyldes hæmolyse i blodprøven).
 En lav serum- K kan ses ved akut vomitus,  ved insulin frigørelse  / tilførsel, ved hypothermi, stress, alkalose, eller mere kronisk ved manglende indtag eller tab gennem nyrer eller via opkast. Hypernatriæmi er et måske overset problem, der feks kan ses ved kompromittering af det antidiuretiske system, og det medfører en opsvulmen og evt. død af cellerne. Specielt hjernecellerne er meget følsomme. Forstyrrelser i det antidiuretiske system og heraf følgende hypernatriæmi og hjerneødem er  bl.a. beskrevet hos traumatiserede katte.

Valg af infusionsterapi
Sammenholdes patients kliniske tilstand med laboratorieanalyserne kan infusionsmedicinen vælges og doseres. Se tabel 2

Hypokaliæmi ses tit og oral behandling er ufarligt, men ikke altid godt nok. Intravenøs behandling med Kalium kan være livsreddende, men skal monitoreres tæt.

Syrebaseforstyrrelser oprettes bedst ved at isolere og behandle det primære problem, samt behandle den akutte ubalance.:

-Respiratorisk acidose:
Lunge/hjerteproblemet udredes og behandles.  Ilt terapi.

-Hypochloræmisk alkalose :
Årsagen, som hyppigst er tab via ventriklen, lokaliseres og behandles. Isotonisk  NaCL.

-Acidotisk uræmi:
Årsagen til nyreinsufficiensen lokaliseres og forsøges behandlet og evt elektrolytforstyrrelser oprettes og monitoreres.  Ringer acetat/laktat.

-Ketoacidotisk DM (diabetes mellitus):
    Evt. årsager til DM kortlægges og behandles. Isotonisk krystalloid vælges efter elektrolytforhold.
Elektrolytforhold monitoreres.
Ved et  BE over 10-12 meq  suppleres med Na- bicarbonat  IV

- Hypovolæmi , uden ilttransport  eller koagulations problemer,  behandles med Voluven 6 %, der er en nem og billig ”skabsvare”. Voluven udskilles via nyrerne og halveringstiden er ca. 24 timer.
Kontraindikationer er alvorlig hjerteinsufficiens, alvorlig blødning, oligouri eller anuri.

-Hypoproteinæmi kan kun oprettes ved at løse de primærer årsager. De akutte problemer kan afhjælpes bedst med frisk frossen plasma eller fuldblod, men der kan købes tid ved behandling med Voluven

- Anæmi, mangel på ilttransport, behandles med oxyglobin, fuldblod eller koncentrerede blodlegemer.

- Hæmolytisk anæmi er et kapitel for sig. Patienterne mangler klart ilttransport, men kan også have gavn af volumen. Gives blodtransfusion, er det absolut nødvendigt med en crossmatch udover en blodtypning. Flere kilder mener dog, at en transfusion kan gøre ondt værre. Oxyglobin kan være en god måde at købe tid på.  Også her er det vigtigt ,om muligt, at finde og behandle den primære årsag.

- Koagulopathi, mangel på koagulationsfaktorer behandles med  frisk frossen plasma eller fuldblod.

En behandling må ikke gøre skade
Vigtigst er det dog, at en behandling ikke må gøre skade.
Derfor er det essentielt at udtage relevant materiale før behandlingen iværksættes, for ikke at ændre eller ødelægge de data der er nødvendige for en korrekt diagnose.
 
Nedenfor nogle hovedregler:

IV væsketerapi kræver en fungerende diurese.
(Oligouri omtales ikke her.).

Langt de fleste patienter har en metabolisk acidose, så kender man ikke noget til syrebaseforholdene, vil det oftest være rigtigt at indgive et krystaloid med buffer, feks Ringer acetat.
Undtagelser: Addison. og hypo- chloræmisk alkalose.

Patienter, der skal have væske over længere tid, som vedligehold pga. af manglende indtag, vil i reglen have bedre af et krystalloid med et lavere indhold af NaCl , højere Kalium og lavere osmolaritet end Ringer og NaCl. .
Disse patienter behandler vi oftest med Kalium-natrium- glukose infusion. (Tabel i PDF)

Voluven kan redde meget væv fra hypoxiske skader, men er kontraindiceret eller skal gives med stor forsigtighed ved højt blodtryk, hovedtraume, lungeødem, hjerteinsufficiens, nyresvigt, overload.

Mangel på koagulationsfaktorer kan ikke reddes med krystalloider eller volumenekspandere, her kræves fuldblod eller frisk frossen plasma.
 
Infusionspumpe kan være en nødvendighed

Infusionspumpen, sparer personalet for meget arbejde med at rette ben ud, skylle slangen igennem, skrue op og ned, og sidst men ikke mindst risikoen for fatal under- eller overdosering.

I mange år har vi på Københavns dyrehospital, i takt med behov og økonomiske ressourcer indkøbt infusionspumper. Efter i mange år at have brugt diverse ombyggede, renoverede humane apparaturer har vi det sidste års tid udelukkende kørt med Heskas infusionspumper, som vi er meget tilfredse med. .  De er handy, robuste, nemme at betjene og kan indstilles fra 1- 1000 ml/ timen.
 (Valcadan).      

Tabel 1: Dispentionsform af  infusionsvæsker i PDF

Tabel 2
Infusionsmedicin indikationer og doseringer
Indikationer.        hund    Kat    bemærkninger
Iltmangel, hypovolæmi, koagulationsforstyrrelser    Fuldblod    Ønsket PCV 25%
85 x lgv x (25-aktuel PCV) / PCV i donorblod
     Ønsket PCV 25%
60 x lgv x (25 – aktuel PCV) / PCV i donorblod.    Blodtype og Crossmatsh
Start m 0,25ml/kg/t
 til max 5-10ml/kg/t  
Koagulationsforstyrrelser, hypovolæmi, hypoproteinæmi    Frisk frossen plasma    10-30 ml/ kg
1 portion ca150-250ml/     do    
Iltmangel, hypovolæmi    Oxyglobin
    10- 30 ml/ kg ,
max 10ml/kg/t     NEJ    Blodværdier efterflg svær aflæselige
Hypovolæmi    Voluven steril 6 %    10-20 ml/kg over 10min som en bolus .    5-10ml/kg over 10 min    Vedligehold : 10-40ml/kg/dgn
Mangel på vand og elektrolyter    Krystalloid- rehydrering    Max 90ml/kg i den første time
Herefter udlign af deficit ( + tab og vedligehold) over 12-24 timer     Max 60 ml/kg i den første time.
Herefter som hund    
Mangel på vand
( elektrolyter)    Krystaloid- vedligehold    3 ml/kg + evt tab    Do    Optimalt: lav NaCl høj K lav osmolaritet.
Hypovolæmi bla.     10 % Na Cl     Max ½ml / kg som bolus-evt gentages efter 10 min.     Do     Må ikke gives til dehydrerede dyr.
Hypokalæmi    Kaliumklorid
    Max 0,5 mmol /kg/t
    Do       Kræver monitorering
Acidose bla.    Na bicarbonat     0,5 meq x BE over 10 meq  x kg lgmvægt . Halvdelen gives over 3-4 timer-recheck.     Do     Kræver monitorering

Mht vurdering af syrebase værdier, og udregning af doser af infusionsmedicin kan programmet ”VetPDA-Calculators ” anbefales.
Kan downloades på:  htpp: \\\.vetpda.ucdavis.edu/downloads/calsc/htm

Kilder  og anbefalet læsning i øvrigt:
DiBartola.  ; Fluid therapy in small animal practice
Michale Day et all. : Manual of Canine and Feline Haematolgy and transfusion medicine
www.biopure.com  om Oxyglobin.